【概况】   至2005年底,上海市基本医疗保险覆盖人数达到820万余人,其中小城镇医保参保人员达到110万人。如期完成市政府实事项目--医保服务体系(246个街道、乡镇医保事务服务点,10个标准化医保事务中心)建设,医保服务条件得到改善。在首批9种按病种付费试点病种基础上,新增6种试点病种。新版《上海医保药品目录》制定完成,收录药品总数3073种。年内新增医保定点零售药店60家,全市定点药店累计244家,基本完成全市每个街道(乡镇)有1家定点药店的布点工作。(李超)

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2005年新增按病种付费试点病种

    共6种:(1)腰椎增生或椎间盘突出+椎间盘切除手术;(2)大、小隐静脉曲张+静脉曲张手术;(3)腹股沟疝+腹股沟疝手术;(4)前列腺增生+前列腺手术;(5)卵巢良性肿物+经腹卵巢手术;(6)卵巢良性肿物+腹腔镜卵巢手术。自10月1日开始试点。(李超)

【知识青年退休回沪定居人员纳入市民社区医疗互助帮困计划】  经市政府同意,1月1日起,在上年实施支内(支疆)退休回沪定居人员社区医疗互助帮困计划基础上,将"文化大革命"期间上海市动员去外省市"上山下乡"后进入外省市城镇企事业单位工作,现退休回沪定居,并已取得上海市户籍的人员纳入市民社区医疗互助帮困计划,享受门急诊补贴和高额自负医疗费用帮困补助。至年底,知识青年退休回沪定居人员1.6万人,纳入市民社区医疗互助帮困计划,纳入帮困计划的支内(支疆)、知青退休回沪人员累计超过11万人。(李超)

【精减退职回乡老职工的基本医疗保障纳入社会统筹】   经市政府批准,市医保局、市劳动保障局、市财政局和市人事局6月13日联合印发《关于本市精减退职回乡老职工基本医疗保障纳入社会统筹的试行意见》,自7月1日起,4.5万名精减退职回乡(20世纪60年代初期响应政府号召,退职回乡支援农村建设)老职工的基本医疗保障纳入社会统筹。精减退职回乡老职工基本医疗保障所需资金由单位与财政共同承担,其门急诊医疗费实行定额包干,住院、门诊大病及高额自负医疗费减负均享受城镇职工基本医疗保险退休人员待遇。(李超)

【开展民办医疗机构纳入医保约定工作】   根据市政府《关于本市促进社会办医发展民办医疗机构的若干意见(试行)》精神,4月,市医保局印发《关于推进民办(社会办)医疗机构纳入医保定点工作的试行意见》,规定民办公益性综合性医疗机构经审核可以纳入医保定点;民办(社会办)营利性医疗机构暂不纳入医保定点,但对少数专科特色明显的,经审核后试行医保购买专项医疗服务。"试行意见"公布后,全市共有20多家民办医疗机构提出医保联网结算申请。市医保局会同有关部门进行严格审核后于12月8日发文,自12月20日起,虹口区民办海江医院、杨浦区民办大柏树门诊部和嘉定区民办大宅综合门诊部3所非营利性医疗机构纳入医保定点(医保结算关系限于门诊医疗服务,收费标准参照一级医疗机构),对虹口区民办和平眼科医院和长宁区民办新视界眼科医院2所营利性专科医院试行医保购买白内障门诊手术专项医疗服务。(李超)

【实施医疗保险违规行为举报奖励制度】   6月开始实施《上海市基本医疗保险违规行为举报奖励试行意见》,以减少医保基金浪费及规范医药机构和个人行为。至年底,市医保监督检查机构和各区县医疗保险办公室接到各类举报300件,立案调查270件。调查终结195件,查实属违规行为的130件,其中53起案件的举报市民受到奖励,奖励总金额3.85万元。根据举报追回违规费用148.85万余元,对违规医疗机构和个人依法罚款23.16万元,对13家医保定点机构在全市范围内进行通报批评。(李超)